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[2025] 본인부담상한제 환급받는 방법 정리 (국민건강보험)
1. 본인부담상한제란?
본인부담상한제는 한 해(1월 1일~12월 31일) 동안 건강보험 적용 진료를 받고 본인이 부담한 의료비가 소득 수준별 상한액을 초과하면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다. 정부 알림 자료, 국민건강보험공단
2024년 기준 상한액은 계층에 따라 약 87만 원 ~ 최대 1,050만 원까지 적용됩니다(소득분위별 차등).
적용 대상은 직장가입자, 지역가입자, 피부양자 모두 포함되며, 비급여 등은 제외됩니다(아래 유의사항 참고).
요약: 상한액을 넘은 본인부담 의료비는 공단이 정산해 환급합니다.
2. 지급 방식: 사전급여 vs 사후환급
사전급여
- 동일 의료기관에서 연간 본인부담금이 상한액을 초과하면 요양기관이 초과분을 공단에 직접 청구합니다.
- 환자는 초과금액을 병원에 납부하지 않거나 감액된 금액만 부담합니다.
사후환급
- 여러 병·의원/약국에서 납부했던 금액을 모아 다음 해에 공단이 정산해 환급합니다.
- 대체로 8월 이후부터 순차 지급되며, 안내문 발송 후 지급 또는 신청 절차가 진행됩니다.
3. 2024년 환급 현황 (2025년 사후 정산 기준)
- 환급 대상자: 약 213만 명 (전년 대비 6%대 증가)
- 총 환급액: 약 2.8조 원, 1인당 평균 약 131만 원 환급
개별 환급액은 개인의 소득분위·진료내역·상한액 적용에 따라 달라질 수 있습니다.
4. 환급 절차 – 자동 지급 vs 직접 신청
자동 지급
- 공단에 계좌가 등록되어 있고 지급 요건을 충족하면, 안내문 수신 후 별도 신청 없이 자동 환급됩니다.
- 계좌 미등록, 반송 등 특이 사항이 있으면 자동 지급이 어려울 수 있습니다.
직접 신청
- 안내문 확인: 공단에서 발송한 ‘본인부담상한제 초과금 환급 안내문’을 확인합니다.
- 신청 경로 선택:
- 공단 홈페이지 로그인 → 환급금 조회/신청
- 모바일 앱 「The 건강보험」
- 전화(1577-1000), 팩스, 우편, 또는 관할 지사 방문
- 제출 정보/서류: 본인 확인(인증서), 환급 계좌 정보, 필요 시 통장 사본·위임장(대리 신청) 등
- 지급: 심사 후 지정 계좌로 환급금 입금
팁: 공동/민간인증서(PASS, 네이버, 페이코 등)로 간편 로그인 가능. 계좌 미등록 시 먼저 계좌 등록을 완료하세요.
5. 본인부담상한액 확인 방법
소득 분위(1~10 분위)에 따라 상한액이 다릅니다(예: 2024년 기준 예시).
| 분위 | 상한액(기본) | 요양병원 120일↑ 입원 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 870,000원 | 1,380,000원 |
| 2~3분위 | 1,080,000원 | 1,740,000원 |
| 4~5분위 | 1,670,000원 | 2,350,000원 |
| 6~7분위 | 3,130,000원 | 3,880,000원 |
| 8분위 | 4,280,000원 | 5,570,000원 |
| 9분위 | 5,140,000원 | 6,690,000원 |
| 10분위 | 8,080,000원 | 10,500,000원 |
유의사항
- 비급여(선택진료·상급병실료·임플란트·추나요법 등)는 상한제 대상에서 제외됩니다.
- 연간 산정 기간: 1월 1일 ~ 12월 31일.
- 상한액은 매년 소득분위·보험료 등에 따라 달라질 수 있습니다.
7. 마무리 요약 (콜 투 액션)
한 해 의료비 부담이 컸다면 본인부담상한제 환급 여부를 꼭 확인하세요. 자동지급 대상이 아니어도 안내문만 있으면 온라인/모바일로 간편하게 신청할 수 있습니다.
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